前回は、全米で初の州民皆保険を定めたマサチューセッツ・ヘルスケア改革法の成立とその背景についてご紹介しました。今回はそれがどのように運用されていて、どのような評価を受けているのか、またこの改革法を推進した立役者についてご紹介したいと思います。

2007年にスタートしたヘルスケア改革法によって、マサチューセッツ州では44万2千人が新たに健康保険に加入することになりました。これで、2005年の時点で55万人いるといわれた州内の無保険者は、約10万人へと劇的に減少し、全人口の3パーセントだけになりました。ちなみにこの3パーセントの保険を持たない層というのは、特に健康問題を持たない若年労働者たちだと言われています。
このように短期間に無保険者が激減したのは驚きですが、その理由は低所得者向けに保険料の補助があることに加えて、保険料を払っていないと罰金が課される制度が設けられたからです。州税の申告をする際の用紙に、保険への加入を記す箇所があるので、州は誰が保険に入っていて誰が入っていないかを把握できるのです。
罰金の金額は所得に応じていますが、初年度の2007年は最大で219ドル（2万円）でした。そして翌年の2008年に最大912ドル（9万円）に急上昇しました。912ドルというのは、一番安い保険プランのちょうど半額です。
今後も順次、罰金の金額を上げてゆくとのことで、保険に入った方が罰金を払うよりどんどん有利になってきます。このことから、今後数年で無保険者は限りなくゼロに近くなることが見込まれています。

では、このヘルスケア改革法は州民たちにどのように受け止められているでしょうか。一般にアメリカ人は、自由に価値を求め、個人主義で自己責任を尊ぶ国民だといわれています。それゆえ、健康保険を持つことを義務としたり、保険料を払えない人に州が税金を配分して補助したりする公的保険システムは、「社会主義的Socialistic」とさえ言われ、嫌われたりすることがあります。ところがマサチューセッツでは、実際のところ、かなり好意的に受け入れられているようです。
それは、2008年7月にハーバード公衆衛生大学院とブルークロス・ブルーシールド・マサチューセッツ財団によって実施された州民への調査から分かります。この調査では、ランダム・サンプリングされた18歳以上の州民1,015人を対象に、州民皆保険を定めたヘルスケア改革法の認知度や、改革法の賛否が質問されています。
まず認知度ですが、「とてもよく知っている」から「少しだけ知っている」までを合わせると94％に上っていました。6％は「まったく知らない」と答えていたわけですが、改革法が成立したすぐ後の2006年９月の調査では、「まったく知らない」人が20％もいたことを鑑みれば、急速に認知度が上がっているといえるでしょう。
　そして改革法を知っていると答えた人のうち、改革法に賛成の人は69％に上り、改革法反対の22％を大きく上回っていました。また、連邦貧困レベル300％(4人家族で年収約600万円以下)の人々には州が保険料を補助することに賛成の人は77％で、やはり反対の18％を上回っていました。そして、改革法が州内の無保険者を減らすことに成功していると答えた人は71％でした。
これらのことから多くの州民が改革法を支持しており、その成果を肯定的に評価していることが分かります。

しかし、公的保険に反対している勢力があったのも確かです。それでは、どのような主体が反対してきたのでしょうか。公的保険が登場すると、それまで自由に価格を設定できた保険や薬剤の市場が侵されると考える保険会社や製薬会社までは容易に想像されます。しかし最も強い反対勢力のひとつだったのは、実は医師の団体でした。
もちろん医師と一口に言ってもさまざまな立場があります。概して高度医療や専門的医療をする医師達はヘルスケア改革法に反対していて、プライマリ・ケアに従事している医師たちは賛成しているそうです。それでも大勢としては医師達もやはり、公的保険によって価格が一定程度制限されるようなシステムには、賛同しかねるという傾向にありました。このことから日本で1961年に国民皆保険が実施されたとき、医師の自由裁量権が制限される事への危惧から、日本医師会をはじめとする医師の団体が猛反対したことが想起されます。
ただアメリカの医療においては、医師の裁量権が既に制限されていることも事実です。ポール・スターが1984年のピューリッツァー賞受賞作『アメリカ医療の社会的変容』で予言したように、アメリカにおいて医師は、もはや自律的な専門職として患者の必要性を判断して医療を行うことはなくなっています。保険会社に治療が保険でカバーされるかどうかとお伺いを立てて、カバーされる方法で医療を行っています。あるいは保険でカバーされない場合は、患者に自費で払えるかどうかを確認して治療内容を決めています。
｢アメリカの医師は、すでに保険会社に規制されているのだから、何をいまさら政府に規制されることに反対するのですか｣と、元マサチューセッツ州保険局長で現ハーバード公衆衛生大学院講師の健康保険専門家ナンシー・タンブル氏に聞いてみました。すると、｢行政にコントロールされるよりも、保険会社の方がましだと思っているのよ。医師はなにもしなくても高給取りだから、現状が変わらない方がいいと思っているのよ｣。そう彼女は答えてくれました。

ところで、そもそもこのヘルスケア改革法の骨子である、すべての州民が保険を持てるようにするという理念は、州の内外の多くのNPO（非営利組織）やNGO（非政府組織）が、20年来アドボカシー活動を続けて実現させてきたものです。そうしたNPOには「みんなのためのヘルスケア（Health Care For All）」や「コミュニティの触媒(Community Catalyst)」などがあります。
「みんなのためのヘルスケア」は、医療サービスの受け手、特に弱者が中心のヘルスケア・システムを作り上げることを目標にしたNPOです。納得いく手頃な料金で、それぞれの文化を尊重した質の高いヘルスケア・システムの実現を目指し、マサチューセッツ州内で活動を展開してきました。「コミュニティの触媒」の方は、やはり同様の目標を持ち、全国規模のネットワークで活動する、1997年に設立されたNPOです。
こうしたNPOは、州政府や連邦政府、消費者団体、政治家、保険財団、病院団体などと緊密なパートナーシップを結び、リーダーシップを与えたり、情報提供などの支援をしたりしながら、ヘルスケア・システムを改革してゆくための働きかけをしています。
長年「コミュニティの触媒」で皆保険制度の成立のための活動をしてきたディレクターのスーザン・シェリー氏は、改革のためには政治家や行政官などの政策決定者たちに「ヒーローになる機会Hero Opportunity」を与えることが重要だと主張していました。社会的不平等が顕著に現れる健康格差をなくすためにはヘルスケア・システムを改革することが緊要で、その改革に関わることで人々のヒーローになれる。こうしたことを関係者に納得いくように知らせて、実際にヒーローとして扱うことで、彼らの改革への意欲を鼓舞し、政策を大きく動かすことが可能になった、と言っていました。
　前回も記しましたが、当時の州知事ミット・ロムニーは、ヘルスケア改革法成立前夜のウォールストリート・ジャーナル誌の記事において、確かに紛れもなくヒーローの扱いでした。それは、彼をヒーローに仕立て上げたシャリー氏のような立役者達がいたからです。改革法が成立した裏舞台にこうした草の根的なNPOのアドボカシー活動があったことは、特筆に価すると思います。
シェリー氏はまた、NPO同士の同盟関係も重要だと言っていました。健康格差をなくそう、質の高い手頃な医療を実現させようといった目標を持つNPOには、ヘルスケア・システムの改革を主たる目標とする団体のほかにも、消費者団体、コミュニティ団体、人種的不平等を解消しようとする団体、貧困者団体などさまざまな団体があります。社会的地位も人種・民族も異なる人々で構成されている諸団体は、通常ならば、それぞれの場所でばらばらに活動をしています。
そこでシェリー氏らの「コミュニティの触媒」は、目標を同じくする諸団体が互いを知り結束できるように集会を設けたり、ニューズレターを発行したりという広報活動をして、NPOの同盟を作り上げていきました。それぞれは小さな団体ですが、それらがひとつにまとまると大きな力になります。政治家達は彼らが投票権を持っていることをよく知っているので、彼らの声に耳を貸さずにはいられません。こうしてヘルスケア・システムの改革は、重要な政治課題となってきたのです。
マサチューセッツにおいて、このようなNPOの活動がいかにヘルスケア改革法の成立の推進のための役割を果たしてきたかを知ることは、日本で医療改革が展開される際の大きな示唆を与えてくれると思います。

＜参考文献＞
・Harvard School of Public Health/Blue Cross Blue Shield of Massachusetts Foundation, Massachusetts Health Reform Survey, June 2008.
・Health Care for All, Homepage, http://www.hcfama.org/
・Community Catalyst, Homepage, http://www.communitycatalyst.org/
・李啓充、アメリカ医療の光と影、医学書院、2000。
・李啓充、市場原理が医療を滅ぼす、医学書院、2004。
・Starr, Paul, The Social Transformation of American Medicine, Basic Books, 1982.